Dijabetes je stanje hronične hiperglikemije (povišen nivo šećera u krvi) koje dovodi do nastanka hroničnih komplikacija na multiplim organskim sistemima, čime se značajno smanjuje kvalitet života, kao i životni vek bolesnika.
Hronične komplikacije dijabetesa
Hronične komplikacije dijabetesa se dele na vaskularne i nevaskularne. Vaskularne komplikacije dijabetesa se dalje dele na mikrovaskularne (retinopatija, nefropatija, neuropatija) i makrovaskularne (bolest koronarnih arterija, periferna vaskularna bolest, cerebrovaskularna bolest). Rizik od hroničnih komplikacija se povećava u funkciji trajanja hiperglikemije, one obično postaju vidljive u drugoj deceniji trajanja bolesti.
Tipovi diabetesa
Više od 90% obolelih ima tip 2 dijabetesa. Najveći broj osoba sa tipom 2 dijabetesa je uzrasta između 40 i 59 godina starosti, mada se u poslednje vreme sve češće viđa i kod mlađih ljudi. Tip 2 šećerne bolesti ima strogo genetsku predispoziciju i pod snažnim je uticajem faktora spoljašnje sredine.
Dijabetes tip 1 nastaje kao rezultat sinergističkih delovanja genetskih faktora, faktora spoljašnje sredine, i imunoloških faktora koji na kraju raazaraju beta ćelije pankreasa. Javlja se pre 30 godine života, autoimuna destrukcija beta ćelije se može javiti u bilo koje životno doba.
Kako nastaje dijabetes
Glukoza je ključni regulator sekrecije insulina. Insulin je hormon koji luče beta ćelije pankreasa. Vrednosti glukoze veće od 3,9 mmol/l stimulišu sekreciju insulina.
Dijabetes tip 1 izazvan je autoimunom destrukcijom beta ćelije pankreasa, koja obično dovodi do nedostatka insulina. Smatra se da ovaj autoimuni proces započinje usled infekcija ili dejstva stimulusa iz spoljašnje sredine. Bolest se klinički manifestuje kada se razori više od 80% beta ćelija.
Dijabetes tip 2 je progresivni kompleks metaboličkih poremećaja koji karakteriše istovremeni defekt na mnogim organima uključujući insulinsku rezistenciju u mišićima i masnom tkivu, progresivno slabljenje lučenja insulina u pankreasu, nekontrolisano stvaranje glukoze u jetri, abnormalno lučenje amilina u beta ćelijama pankreasa,glukagona u alfa ćelijama pankreasa i inkretina GLP-1 i insulinotropnog polipeptida zavisnog od glukoze.
Osobe sa tipom 2 dijabetesa imaju progresivno pogoršanje funkcije i pad u masi beta ćelija, u vreme postavljanja dijagnoze oštećeno je oko 50 %. Dijabetesu prethodi predijabetes koji se može javiti 10 do 12 godina pre postavljanja kliničke dijagnoze. U tom periodu osobe imaju povećan rizik za razvoj makrovaskularnih komplikacija. Promenom načina života i uvođenjem fizičke aktivnosti može se smanjiti rizik progresije do dijabetesa između 43% i 58%.
Simptomi dijabetesa
Dijabetes melitus je hronično i doživotno oboljenje koje zahteva stalno lečenje i praćenje.
Simtomi bolesti su brojni ali najčešći simptomi su:
- pojačano mokrenje
- pojačana žeđ
- gubitak u telesnoj masi
- zbog nepravilne utilizacije glukoze u ćelije, bolesnik može da oseća glad, iako pojačano jede ipak stalno gubi u težini
- slabost i malaksalost
Na dijabetes treba posumnjati i kada postoje:
- rekurentne kožne infekcije, balanitis, svrab spoljašnjih genitalija
- inkontinecija urina, učestalo noćno mokrenje, mokrenje u krevet kod dece
- periferna vaskularna bolest, ulceracije stopala
Kod dece i omladine, deficit insulina je veći i može dovesti do razvoja ketoacidoze, dok nešto manji deficit, ako duže traje može dovesti do pothranjenosti i zaostajaanja u rastu i razvoju.
Vrste dijabetesa
Danas je aktuelna etiloška klasifikacija dijabetesa, kojom su razdvojeni tipovi dijabetesa prema patogenetskim mehanizmima nastanka dijabetesa u 4 osnovne kategorije:
- tip 1 dijabetesa
- tip 2 dijabetesa
- drugi specifični oblici dijabetesa i
- gestacijski dijabetes
Lečenje dijabetesa
Rezultati brojnih studija (DCCT i UKPDS studija i druge) dokazali su čvrstu povezanost hroničnih komplikacija dijabetesa i kontrole glikemije. Postizanje normoglikemije, poput one u zdravih osoba bez dijabetesa, za većinu bolesnika je nedostižna, ali se tom cilju treba težiti. Svako poboljšanje glikoregulacije smanjuje rizik od nastanka hroničnih komplikacija.
Terapija dijabetesa, u svakog pacijenta, obuhvata 3 osnovna pravca
- terapiju poremećaja glikoregulacije;
- terapiju poremećaja metabolizma lipoproteina,
- terapiju povišenog arterijskog pritiska.
U terapiji dijabetesa važan je individualni pristup svakom pacijentu sa ciljem postizanja ciljnih vrednosti glikemije i HbA1c u skladu sa sledećim kriterijumima:
- HbA1c (%) ( parametar rerogradne dugoročne glikoregulacije, <7.0
Samokontrola glikemija (mmol/l) ( pacijenti sa dijabetesom se edukuju da sami sebi određuju glikemije aparatom za merenje glukoze u krvi, i vode dnevnik samokontrole) :
- preprandijalno ili pre obroka glikemija <7.0,
- postprandijalno ili nakon obroka glikemija <9.0.
Nemedikamentna terapija dijabetesa
Nemedikamentna terapija podrazumeva terapiju ishranom koja podrazumeva određivanje ukupnog unosa energije,odnosa energetskih materija i rasporeda obroka. Ona se prilagođava svakom pacijentu ponaosob, i uglavnom prilagođava terapijskom režimu na kome je pacijent. Edukacijom pacijenta izbegavaju se greške koje mogu nastati nepravilnom ishranom kao npr. dobijanje u težini, ili preskakanjem obroka, kada pacijent sebe uvodi u rizik da upadne u hipoglikemiju, ukoliko primi regularno dozu insulina a ne unese obrok.
Veoma važan segment lečenja je uvođenje kontinuirane planirane fizičke aktivnosti. Opšte preporuke su 3 puta nedeljno (sa pauzama) vežbati a preporučene vrste aktivnosti: hodanje, trčanje, plivanje, vožnja bicikla.
Svaki pacijent sa dijabetesom treba da dobije odgovarajući savet za prilagođavanje načina života potrebama efikasne terapije.
Medikamentna terapija dijabetesa
Medikamentna terapija u tipu 1 dijabetesa se sastoji isključivo od terapije insulinom koja se može primenjivati u 2 vida:
- intenzivirana konvencionalna terapija (IKIT) (3 i više, po pravilu 4 dnevne doze),
- kontinuirana supkutana insulinska infuzija (KSII) uz pomoć spoljne portabilne insulinske pumpe.
Pacijenti sa dijabetesom tip 2 se u početku leče uglavnom peroralnim hipoglikemicima, lekovima koji dovode do snižavanja glukoze u krvi. Ne treba zaboraviti da je dijabetes progresivni poremećaj koji s vremenom zahteva primenu više hipoglikemičnih lekova a često i insulin.
Na raspolaganju nam je više grupa lekova: bigvanidi, preparati sulfonilureje, inhibitori alfa glikozidaze, glitazoni, inhibitori DPP-4. Danas se mogu praviti sve logične kombinacije oralnih hipoglikemika koji utiču na sve poremećaje metabolizma u dijabetesu tip 2.
Insulinska terapija u dijabetesu tip 2 obično nije početna terapija. Polovina bolesnika sa tipom 2 dijabetesa pre ili kasnije će morati da započne insulinsku terapiju. Ona nije nužna za preživljavanje ali je važna za sprečavanje ubrzanog razvoja hroničnih komplikacija, i prevremenog starenja organizma.
Danas postoje brojni insulini humanog porekla, kao i analozi insulina različite dužine delovanja, a postoje različiti vidovi terapije, uglavnom četiri koja se najčešće koriste u osoba sa dijabetesom tip 2. Danas je način aplikacije, čuvanja mnogo konforniji. Koriste se Pen brizgalice sa iglicama koje su atraumatske, antialergijske i ne zahtevaju čuvanje u frižideru. Pacijenti se edukuju da sami sebi daju insulin.
Posebno je važno edukovati pacijenta o redovnom sprovođenju samokontrole ( osposobiti pacijenta da koristi aparat za merenje glikemijje, vodi dnevnik samokontrole). Edukovati pacijenta o vanrednoj samokontroli u slučajevima promene terapije, prateće bolesti, promene načina života ili kod neprepoznavanja hipoglikemije.
Napomena:
U tipu 2 dijabetesa poželjna je striktnija kontrola glikemije sa ciljnim vrednostima HbA1c:
- <6,5% za sledeće selektirane grupe pacijenata:
- sa kraćim trajanjem bolesti,
- bez kardiovaskularnih oboljenja,
- kod kojih je moguće dostići cilj bez rizika od hipoglikemija (nizak nivo glukoze).
Manje striktni ciljevi u postizanju ciljeva glikemija i HbA1c između 7,5 i 8,0% primenjivi su za pacijente:
- koji ne prepoznaju hipoglikemije,
- imaju limitiran životni vek,
- druga oboljenja uz koja je praktično nemoguće ostvariti striktnu kontrolu glikemija
- čak i na kombinovanoj terapiji (više antihiperglikemijskih agenasa, uključujući insulin).
U tipu 1 dijabetesa, može se tolerisati postprandijalna glikemija <10 mmol/l, ukoliko se ne može postići postprandijalna glikemija prema navedenim kriterijumima bez
hipoglikemijskih epizoda.
Važne napomene kod dijabetesa
- Lečenje dijabetesa je kompleksan proces koji uključuje tim lekara, počev od endokrinologa, nutricioniiste, neurologa, oftalmologa, psihologa i lekara drugih specijalnosti.
- Samo redovnim kontrolama i postizanjem ciljnih vrednosti glikoregulacije moguće je prevenirati razvoj hroničnih komplikacija.
- U tip 2 dijabetesa najbolji rezultati se postižu otkrivanjem bolestu u fazi kada se ona javlja u subkliničkoj formi, tada se redukcijom telesne mase i fizičkom aktivnošću bolest može i zaustaaviti.
Zato se savetuje:
Redovna kontrola dijabetesa
Redovna kontrola (najmanje jednom u 2 meseca)
- Pregled problema
- Identifikacija
- skorih događaja i novih simptoma
- novonastalih teškoća u sprovodjenju samokontrole dijabetesa
- Analiza
- rezultata samokontrole i njihova diskusija
- načina ishrane, fizičke aktivnosti i navika (pušenje)
- efekata edukacije (nega stopala)
- insulinske terapije i iskustva sa hipoglikemijama
- drugih stanja i terapije koje mogu uticati na dijabetes
- stanje i terapija vaskularnih faktora rizka
- stanje i terapija komplikacija i drugih problema identifikovanih na godišnjoj kontroli
- Analiza i planiranje
- saglasnost
- o uspešnosti tretmana glavnih problema
- o ciljevima za naredni period
- o izmenama u terapiji
- o intervalu do sledeće konsultacije
Godišnja kontrola dijabetesa
Uključuje sledeće:
- analiza simptoma
- ishemijske bolesti srca, periferne vaskularne bolesti
- neuropatije, erektilne disfunkcije
- evaluacija vaskularnog rizika
- nivo lipida, arterijski pritisak, pušenje
- evaluacija pojave dijabetesnog stopala
- promene kože, ishemija, ulceracija, odsustvo pulseva, oštećenja senzorne funkcije,
- deformiteti/rigidnost zglobova, obuća
- evaluacija pojave nefropatije
- ekskrecija albumina i nivo serumskog kreatinina
- evaluacija pojave retinopatije
- pregled očnog dna i oštrine vida
- pregledi kod drugih specijalista po potrebi.